医保经办专业人员

主要工作任务

• 【定规矩：搭制度框架】把医保报销怎么办、医院怎么定点、钱怎么算这些事儿，写成大家能照着办的制度和流程。这样各地办事有统一标准，参保人和医院都知道边界在哪。
• 盯着定点医院和药店签协议、按协议办事，不守规矩的该罚罚、该取消资格取消资格。解决了医院想多挣钱乱开项目、基金被滥用的矛盾。
• 【管钱：基金全流程】给医保基金做预算、决算，看钱花得合不合理，提前算准明年大概多少人参保、要花多少钱，别到时候钱不够或者剩太多。解决了收多少、花多少、能不能持续运转的矛盾。
• 天天盯着基金运行数据，发现哪块花钱异常、哪个医院费用涨得不对劲，及时拉警报。解决了事后才发现窟窿、来不及堵的矛盾。
• 外地来看病的人怎么直接结算，转移医保关系时权益怎么跟着人走，这些跨地区的钱账要算清楚。解决了人流动、保障断层的矛盾。
• 【核钱：费用审核与稽核】医院报上来的账单，逐条核对哪些该医保付、哪些不该付，该付的按什么比例付。解决了医院想多报、基金不能乱花的直接矛盾。
• 不定期去医院查病历、查处方、查进销存，看有没有假住院、假病人、乱开药。解决了骗保隐蔽、事后难追溯的矛盾，也让守规矩的医院不吃亏。
• 基金内部也要设防线，不同岗位互相牵制，防止自己人动手脚。解决了权力集中、一人能说了算的风险。
• 【分钱：支付与待遇】按病种或者按人头分组，算清楚治这种病医保给医院多少钱合适，超了医院自己担、省了医院留着用。解决了以前按项目付费、医院做得越多挣越多、病人被过度检查的矛盾。
• 参保人该享受的报销待遇，核实后按时足额发到位，该救助的救助。解决了政策有了、最后一公里落不到人手里的矛盾。